Es bien conocida la relación entre obesidad y Diabetes Mellitus tipo 2(DM2) Se ha reportado desde hace más de cuatro décadas la remisión o mejoría de la DM2 en pacientes diabéticos que fueron sometidos a gastrectomía En el año 2015 el Consenso Argentino de Cirugía Metabólica sienta las bases para el tratamiento quirúrgico de la DM2
Materiales
y Métodos
Entre noviembre de 2011 y agosto de 2012 intervenimos quirúrgicamente 17 pacientes diabéticos, 12 mujeres y 5 hombres.
El Índice de Masa Corporal(IMC) fue de 32.5 Kg/m2, el tiempo de evolución de la DM2 fue entre 2 y 15 años. La Hemoglobina Glicosilada fue 8.7%, la glucemia 170 mg/dl y el perímetro de cintura de 106 cm, todos valores promedio.
Se realizó un Bypass gástrico en Y de Roux(BPGYR) de asa corta.
Resultados
A los 4 años 11 de los 17 pacientes operados presentan remisión de la enfermedad (64.7%), los 6 pacientes restantes presentaron mejoría franca de su DM2. Cuatro recurrieron a los 18 meses de la cirugía y dos no remitieron, pero dejaron de requerir insulina. Ninguno de los pacientes requiere insulina en la actualidad, recordando que la tasa de uso de insulina era de 65% en el preoperatorio. La Hba1c es menor a 6.5 en todos los casos, la glucemia en ayunas es de 112 mg/dl y el perímetro de cintura se redujo a 92 cm en promedio
Conclusiones
La cirugía metabólica brinda una remisión prolongada en un alto porcentaje de pacientes con DM2, con bajas tasas de complicaciones, y una mejoría franca en aquellos pacientes en quienes no se logra la remisión.
El BPGYR es la técnica quirúrgica que presenta los resultados más predecibles, la más utilizada y universalmente aceptada
Introducción
Una de las primeras acciones quirúrgicas registradas para tratar la obesidad tuvo lugar en la persona de Sancho I, Rey de León (935 d.C.-967 d.C.), también conocido como el Gordo o el Craso, que debido a su obesidad extrema apenas caminaba y no podía montar su caballo, por ende, comandar sus tropas y defender su reino y es así que lo pierde y debe huir. Se hace tratar con un famoso médico judío llamado Hasdai ibn Shaprut. Este le sutura los labios por 6 meses y lo hace alimentar a través de una bombilla con una solución especialmente formulada. esta acción le permite no solo bajar de peso, sino que vuelve cabalgando a su reino y al mando de su ejército logró recuperar su trono (1).
Mucho fue lo que cambió en el enfoque quirúrgico, hasta nuestros días, en la cirugía orientada al descenso de peso. Varias técnicas quirúrgicas se han utilizado en el transcurso del tiempo para el tratamiento de la obesidad mórbida.
En 1925, un informe publicado en The Lancet describió un "efecto secundario" de una operación gastrointestinal para tratar una úlcera péptica. Observaciones similares se reportaron en las décadas posteriores y se hicieron más comunes después de la llegada de la cirugía bariátrica a mediados de 1950, lo que llevó a más personas con DM2 a recibir este tipo de operaciones.
Es bien conocida la relación entre obesidad y DM2 con Cirugía bariátrica.
Se ha reportado desde hace más de cuatro décadas la remisión o mejoría de la DM2 en pacientes diabéticos que fueron sometidos a gastrectomía y gastro-yeyuno-anastomosis debido a enfermedad ulcerosa péptica o a cirugía por cáncer gástrico. Pero fue la irrupción de la cirugía bariátrica la que ha dado un enorme impulso al concepto de cirugía metabólica como herramienta para manejar la DM2(2) al encontrar que la remisión no depende de la pérdida ponderal en BPGYR.
En 1999, mientras Francesco Rubino trabajaba como investigador en Mount Sinaí School of Medicine de la ciudad de Nueva York, se encontró con un informe que mostraba que la mayoría de las personas con DM2 que habían sido sometidos a una operación bariátrica compleja (derivación biliopancreática) tenían niveles de azúcar normales en el postoperatorio inmediato sin que haya mediado un descenso de peso significativo (3).
Un grupo multidisciplinario de los principales médicos y cientificos participaron de la primera Cumbre de Cirugía en Diabetes en 2007 y revisaron los datos clínicos preliminares disponibles sobre los efectos de la cirugía sobre la DMT2. La cumbre inspiró a nuevos ensayos clínicos aleatorios que proporcionaron la evidencia que apoya el papel de la cirugía en la DMT2. En septiembre de 2015, la introducción de la cirugía en el tratamiento estándar para la DMT2 fue recomendada formalmente por los participantes de la segunda Cumbre de Cirugía en Diabetes (4).
Según datos arrojados por la encuesta nacional de factores de riesgo 2013, la prevalencia de DM II en la población general fue de 9.8%, incrementándose a 19.9 en pacientes con obesidad grado I, y al 31.9 en la obesidad grado III (5).
En el año 2014 se reúnen en nuestro país la Sociedad Argentina de Cirugía de la Obesidad (SACO), la Sociedad Argentina de Nutrición (SAN) y la Sociedad Argentina de Diabetes (SAD) realizando el Consenso Argentino de Cirugía Metabólica en que se sientan las bases para el tratamiento quirúrgico de la DM2. (6)
En dicho consenso se establecen criterios de selección para pacientes con DM2, inadecuado control metabólico con terapia convencional e IMC entre 30-35 kg/m2 de superficie corporal. (6)
Métodos
Entre noviembre de 2011 y agosto de 2012 intervenimos quirúrgicamente 17 pacientes diabéticos, en el Ámbito Público y dentro de un Protocolo de Estudio, de los cuales eran 12 mujeres y 5 hombres.
los criterios de inclusión para el estudio fueron:
Pacientes con DM2 según criterios de inclusión de la Asociación Americana de Diabetes
IMC entre 30-35 Kg/m2 de superficie corporal
Edad entre 18 y 65 años
Hemoglobina Glicosilada(Hba1c) mayor a 7.5
Péptido C mayor a 1 ng/ml
estudios inmunológicos negativos para diabetes autoinmune
El promedio de edad fue 49.8 años con un rango entre 30 y 60 años. El IMC fue de 32.5 Kg/m2 (29.7-34.9), el tiempo de evolución de la DM2 fue entre 2 y 15 años. El HOMA-IR fue mayor a 3 en todos los casos
Los pacientes estaban tratados con 2 o 3 agentes orales, la tasa de utilización de insulina fue de 65% (11 pacientes)
La Hba1c fue de 8.7, la glucemia de 170 mg/dl y el perímetro de cintura de 106 cm, en promedio.
Se realizó un BPGYR de asa larga.
Utilizamos esta técnica ya que ha demostrado ser la que ofrece los mejores resultados a largo plazo con las menores complicaciones en equipos entrenados (7).
Para evaluar los resultados se usaron los criterios de remisión de la enfermedad establecidos por la American Diabetes Association(ADA) (8).
Remisión total: fue definida como glucemia en ayunas menor a 100mg/dl y Hba1c menor a 6 sin necesidad de farmacoterapia al menos por un año
Remisión parcial: Glucemia de ayuno de entre 100 y 125 mg/dl y Hba1c menor a 6.5 durante al menos un año
Remisión prolongada: como la remisión total por al menos 5 años
Recurrencia
Resultados
Luego de 4 años de iniciada la experiencia 11 de los 17 pacientes operados presentan remisión de la enfermedad (el 64.7%), los 6 pacientes restantes presentaron mejoría franca de su enfermedad. Cuatro recurrieron a los 18 meses de la cirugía y dos no remitieron, pero dejaron de requerir insulina.
Ninguno de los pacientes requiere insulina en la actualidad, solo un agente oral. La tasa de uso de la misma en el preoperatorio era de 65%.
La Hba1c es menor a 6.5 en todos los casos, la glucemia en ayunas es de 112 mg/dl promedio y el perímetro de cintura se redujo a 92 cm en promedio
La pérdida de peso promedio fue de 22,5 %, siendo moderada ya que no se trata de pacientes obesos mórbidos, ninguno presenta IMC < a 24 kg/m2.
Del 35% que requieren agentes orales todos requerían insulina previa a la
cirugía y reciben en la actualidad solo un hipoglucemiante oral diario.
En cuanto a la cirugía, no tuvimos mortalidad en la serie, hubo una dehiscencia anastomótica que requirió una nueva cirugía y una estenosis que se trató por vía endoscópica.
Discusión
La cirugía metabólica puede ser definida como la realización de cualquier procedimiento quirúrgico en el que la modificación anatómica del tracto gastrointestinal resulta en un mejor control metabólico de comorbilidades agravadas por el exceso de peso como DM2. (9).
La tasa de remisión de DM2 varía de acuerdo con el procedimiento quirúrgico empleado. Los mejores resultados se observan en las cirugías que asocian reducción gástrica y derivación intestinal. Las técnicas puramente restrictivas son peso dependiente. (10).
Los estudios demuestran que más que la restricción calórica y pérdida de peso, la nueva disposición intestinal en algunas técnicas quirúrgicas como el BPGYR y la Derivación Biliopancreática, están relacionados con la rápida mejora de la DM2. Dos hipótesis surgen para explicar estos resultados: la del “intestino distal” y la del “intestino proximal”. La primera sugiere que la llegada de nutrientes menos digeridos más rápidamente al intestino distal estimularía la producción de hormonas que llevan al control glucémico. En la segunda hipótesis, la propia exclusión duodenal y del yeyuno proximal al tránsito alimentario previene la secreción de un mediador que promovería la resistencia insulínica y la DM2(11).
Los mediadores más aceptados en este caso son las incretinas, con acción estimulante sobre la secreción insulínica.(12)
Discusiones recientes identifican a la microbiota intestinal como reguladora de mecanismos metabólicos y de eje inmunoinflamatorio conectando fisiológicamente intestino, hígado, músculo y cerebro. (13)
Müller-Stich et al. (14) publicaron una revisión sistemática a partir de estudios que comparan directamente intervenciones quirúrgicas vs. clínicas para DM2 abarcando 818 pacientes. Cada uno de los estudios concluyó que las diversas intervenciones quirúrgicas fueron superiores a una variedad de terapéuticas no quirúrgicas en la remisión de la DM2.
Un metaanálisis publicado por Rao et al. (15) examinó los efectos de BPGYR sobre la DM2 en nueve publicaciones, con un total de 343 participantes (IMC entre 19-35 kg/m2, 1-7 años de seguimiento). no hubo mortalidad y las tasas de complicaciones quirúrgicas fue entre 6 y 20%. Resultados similares a los reportados en pacientes con IMC≥35 kg/m2. Todas las publicaciones relatan reducciones de HbA1c significativas después de la cirugía, con media de 2.8 puntos.
La seguridad en este grupo fue examinada en una gran revisión sistemática publicada por la agencia de investigación de salud y calidad de los EEUU. La cirugía ocasionó mayores reducciones de IMC, HcAc1, HTA, colesterol LDL y triglicéridos que las intervenciones clínicas.
La eficacia y seguridad del BPGYR fueron estudiadas prospectivamente en 66 pacientes con DM2 e IMC de 30-35 kg/m2, seguidos a lo largo de seis años. Esta cohorte tenía una duración media de la DM2 de 13 años, media de HbA1c de 9,7%, con 40% de uso de insulina. no obstante, se observó una rápida disminución de la HbA1c media en los primeros meses a niveles no-diabéticos, con posterior mantenimiento de esos grados de mejoría de la glucemia a lo largo de seis años (16).
Al momento de iniciar o decidir realizar un tratamiento quirúrgico en DM2 es importante identificar que grupos de pacientes se beneficiarán en mayor medida con este método.
En un gran metaanálisis se concluye que en los procedimientos bariátricos, la eficacia de la cirugía se juzga mejor sobre la base de cualquier pérdida de peso, el predictor sería el peso basal o índice de masa corporal; en los procedimientos metabólicos, la eficacia de la cirugía es independiente de los indicadores de masa corporal y en su lugar, depende del grado de compromiso diabético de base, a juzgar por la HbA1c basal u otros indicadores adecuados. (17) Estos indicadores adecuados serían:
la edad del paciente.
el porcentaje de HbAc1.
el uso de drogas antidiabéticas diferentes a la insulina.
el uso de insulina
péptido C
duración de la enfermedad en años
Los parámetros del 1 al 4 se encuentran agrupados en un Score llamado DiaRem, los indicadores 5 y 6 junto al IMC y la edad del paciente se encuentran en el score ABC. (18)
Estos scores surgen luego de estudiar los posibles determinantes de la remisión de la diabetes después de la cirugía bariátrica. Se realizó una revisión sistemática y metaanálisis de ensayos de observación e intervención publicados para determinar qué factores predictivos de la remisión de la diabetes son mejores en las 2 clases de sujetos con un IMC de 35 kg / m2 o más o IMC de menos de 35 kg / m2. Como resultado secundario, se estudiaron las diferencias en la remisión de la diabetes después de la cirugía en relación con el procedimiento bariátrico adoptado (17).
Esto nos permite determinar en forma predictiva qué pacientes responderán mejor a la terapéutica quirúrgica, así como contraindicar la cirugía a aquellos para quienes sepamos que los efectos no serán los deseados.
Conclusiones
La cirugía metabólica brinda una remisión prolongada en un alto porcentaje de pacientes con DM2, con bajas tasas de complicaciones.
El BPGYR es la técnica quirúrgica que presenta los mejores resultados
Múltiples estudios y metaanálisis avalan estos resultados.
El buen resultado terapéutico es independiente del IMC y se correlaciona positivamente con la edad temprana, la corta duración de la enfermedad, la baja HbAc1, el no-uso de insulina y diagnóstico temprano de la DM2.
En nuestra casuística la Cirugía resultó ser un procedimiento beneficioso en todos los casos, tanto en aquellos que remitieron su enfermedad, como en los casos que la mejoraron. Coinciden los resultados con los hallados en la bibliografía.
Pudimos observar en los casos de recurrencia, tres factores que se combinaron. 1-Enfermedad rápidamente evolutivas, desde su diagnóstico a la cirugía, alrededor de dos años. 2-Pacientes insulinizados.3- Los más jóvenes del grupo.
Esperamos que el consenso intersocietario logrado, promueva la indicación quirúrgica en beneficio de este tipo de pacientes.
La creciente pandemia de obesidad y DM2 demanda opciones terapéuticas efectivas. Lograr el adecuado control metabólico y disminuir la morbimortalidad cardiovascular continúa siendo un desafío en este grupo de pacientes. En este contexto, la Cirugía Metabólica constituye una herramienta innovadora, segura y eficaz que complementa, pero no reemplaza, a los cambios necesarios del estilo de vida y tratamiento al médico.
Dr. Diego Rodriguez, Dr. Martín Garaycoechea, Dr. Marcelo Rondina, Dra. Susana Fuentes, Dr.Walter Gallovich